Les notions de base
L'infection
Une infection est une maladie provoquée par l'envahissement et la destruction de tissus vivants par des microorganismes (agents infectieux microscopiques, essentiellement bactéries et virus).
Une infection peut être locale (peau, gorge, intestin...), régionale (bras, poumon...) ou encore générale (plusieurs régions du corps).
Elle peut être de gravité nulle (bénigne) ou au contraire très grave.
Il existe des infections aiguës (quelques jours), subaiguës (quelques semaines) ou encore chroniques (quelques mois, voire quelques années).
Il est toujours délicat de préciser la gravité exacte d'une infection à un patient et à ses proches Dessin de Philippe Bercovici, texte de Raoul Cauvin, série "Les Femmes en Blanc" (éd. Dupuis)
La colonisation
L'infection doit être bien distinguée de la colonisation qui n'est pas une maladie : la colonisation est la simple présence de microorganismes vivants (bactéries, champignons) qui peuvent se trouver :
- à la surface de la peau (colonisation cutanée),
- à la surface d'une muqueuse (colonisation muqueuse : muqueuses oculaire, nasale, buccale, pharyngée, trachéale, oesophagienne, gastrique, duodéno-jénunale, iléale, colique, rectale ou anale),
- à la surface d'une plaie (colonisation de plaie),
- à l'intérieur de cellules (cellules muqueuses essentiellement, mais aussi certaines cellules parenchymateuses),
- à l'intérieur de tissus mais à l'extérieur des cellules (tissus conjonctifs essentiellement).
Puisque la colonisation n'est pas une maladie, elle ne détermine aucune perte d'intégrité des cellules ou des tissus concernés. C'est-à-dire que les microorganismes présents ne manifestent pas d'agressivité et se contentent de persister en se nourrissant des produits biologiques disponibles autour d'eux.
Une colonisation ne peut être reconnue que par un prélèvement à visée microbiologique qui peut être :
- un frottis avec mise en culture,
- un frottis avec coloration spécifique permettant d'observer les microorganismes au microscope,
- un frottis pour un test diagnostique "rapide" (spécifique de tel ou tel microorganisme vivant : par exemple, streptocoque A ou B) , utisant un réactif,
- une biopsie tissulaire avec observation à visée microbiologique au microscope.
En fait, toute infection est nécessairement précédée d'une colonisation, mais la très grande majorité des colonisations ne sont pas suivies d'une infection, car différents facteurs s'opposent à sa survenue.
Le mécanisme ou "physiopathogénie" de l'infection : de la transmission de l'agent infectieux au développement de la maladie
Le soin
Un soin est un acte dont l'objectif est de concourir, de façon directe ou indirecte, à améliorer ou maintenir l'état de santé d'une personne, malade ou bien portante.
On distingue les soins selon leur nature et selon leur objectif.
Selon leur nature, certains soins sont invasifs, c'est-à-dire qu'ils comportent une effraction, macroscopique ou
microscopique, de la peau ou d'une muqueuse, tandis que les autres sont non invasifs. Le summum du soin invasif est l'intervention chirurgicale. A l'opposé,
l'administration d'un aérosol médicamenteux est un soin non invasif.
Il serait peut-être utile d'introduire, par analogie avec la criticité des dispositifs médicaux (DM), la notion de soins semi-invasifs :
| Caractère invasif ou "invasivité" | Nature du contact | Exemples | Personnel concerné |
|---|---|---|---|
| Non invasif | Contact avec une peau saine ou une muqueuse buccale ou génitale saine | Aérosol médicamenteux, massage, toilette au lit, soin de bouche, ventilation mécanique non invasive (VNI) | Masseur-kinésithérapeute, aide-soignante, infirmière, sage-femme, médecin, chirurgien |
| Semi-invasif | Contact avec une peau lésée, une muqueuse buccale ou génitale lésée ou une muqueuse digestive en dehors de la cavité buccale | Endoscopie digestive de l'estomac ou du colon, soins de plaie, de brûlure, de muqueuse buccale ou génitale lésée, prélèvement capillaire | Infirmière, sage-femme, médecin, chirurgien |
| Invasif | Contact avec une séreuse, une cavité opératoire, une muqueuse urinaire ou bronchique ou les voies biliaires | Intervention chirurgicale, endoscopie urinaire, bronchique ou des voies bilaires, cathétérisme veineux, artériel ou urinaire, injection intra-musculaire ou intra-veineuse | Infirmière, sage-femme, médecin, chirurgien |
Proposition de classification des soins selon leur caractère non invasif, semi-invasif ou invasif
Selon leur objectif, certains soins sont à visée curative, d'autres à visée palliative, d'autres à visée préventive, d'autres encore à visée de nursing et enfin d'autres à visée diagnostique. Aujourd'hui, la notion de soin connaît une acception élargie, de telle sorte que certains appellent soin un acte dont le but est simplement d'assurer un besoin physiologique chez une personne n'ayant pas toute son autonomie (par exemple, donner un repas).
Habituellement, les soins sont pratiqués par des soignants au sens large (médecins, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignantes) et dans le cadre de l'exercice de leur profession.
L'intervention chirurgicale est soin le plus invasif. La qualité de la suture de la paroi est déterminante Dessin de Philippe Bercovici, texte de Raoul Cauvin, série "Les Femmes en Blanc" (éditions Dupuis)
L'infection associée au soin
Les soins invasifs surtout, mais aussi les soins non invasifs, sont susceptibles de favoriser une infection. Une infection est dite associée aux soins quand elle a été favorisée par une prise en charge sanitaire au sens large. Quand elle est la conséquence directe d'un soin, généralement invasif, elle est en plus qualifiée d'infection liée au soin.
L'expression infection nosocomiale, utilisée pendant une trentaine d'années (années 1980 à 2000), tend aujourd'hui à être abandonnée, car trop restrictive et mal comprise, et partant mal utilisée.
Les infections nosocomiales constituent le sous-ensemble des infections associées aux soins qui prennent naissance dans un établissement de
santé.
Suppuration d'une incision chirurgicale, quelques jours après une intervention sur le rachis lombaire
La lutte contre les infections associées aux soins
L'expression lutte contre les infections englobe la prévention (primaire, secondaire et tertiaire), le diagnostic et la prise en charge précoces et toutes les mesures qui entourent ces deux volets (organisation, instances, formation, enquêtes).
La genèse d'une infection est un phénomène complexe et la lutte contre les infections, surtout les infections associées aux soins, est difficile et très exigeante. C'est pourquoi, depuis 20 à 30 ans, des professionnels de santé hospitaliers se sont spécialisés dans la lutte contre les infections : ce sont pour l'essentiel les praticiens hygiénistes (médecins ou pharmaciens), les infirmières hygiénistes (cadres ou non) et les techniciens biohygiénistes.
Nouvelles définitions des infections (2007) : infections associées aux soins (IAS), nosocomiales (IN), communautaires (IC)
Légende générale
|
ES HAD EMS EPHPA EHPAD
IAS IN IAAS ILS CCI IATS IAES
IC INAS IAT IAE |
établissement de santé ou sanitaire
hospitalisation à domicile établissement médico-social établissement d'hébergement pour personnes âgées établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
infection associée aux soins infection d'acquisition nosocomiale ou "infection nosocomiale" infection associée aux actes de soin ou à un acte de soin infection liée aux soins ou à un soin cathéter à chambre implantée (ou implantable) infection associée au terrain du soigné infection associée à l'environnement des soins ou du soigné
infection d'acquisition communautaire ou "infection communautaire" infection non associée aux soins infection associée au terrain (de l'individu) infection associée à l'environnement (de l'individu). |
Le terme nosocomial est peu à peu abandonné
Aujourd'hui, l'adjectif "nosocomial" pose problème, cela pour différentes raisons.
Premièrement, plusieurs corps professionnels se le sont appropriés, mais chacun lui donnant la signification qu'il admet et qui lui convient. On rencontre ainsi cinq tendances différentes :
- Celle des épidémiologistes : en épidémiologie, il est nécessaire de pouvoir identifier et classer commodément un évènement ; d'où la règle des 48 heures (schématique et erronée) qui stipule qu'une infection est nosocomiale dès lors qu'elle se déclare après la 48e heure d'hospitalisation ; elle est erronée, car certaines infections communautaires se déclarent après la 48e heure, tandis que certaines infections nosocomiales se déclarent avant.
- Celle des microbiologistes : en bactériologie, il est nécessaire de pouvoir caractériser clairement une souche bactérienne et donner au médecin clinicien des renseignements utiles à sa décision ; d'où la notion très répandue selon laquelle une souche bactérienne multi-résistante aux antibiotique (BMR) est en principe d'acquisition nosocomiale et de plus qu'elle justifie un signalement à l'Agence régionale de santé ou ARS (deux affirmations erronées).
- Celles des médias et des usagers : il existe actuellement dans l'esprit du grand public comme dans celui des journalistes une certaine défiance à l'égard des hôpitaux, cliniques, médecins et chirurgiens et la présomption d'innocence n'est pas la règle ; d'où la notion selon laquelle une infection nosocomiale résulte ipso facto d'une faute ou d'une négligence (notion erronée).
- Celle des magistrats et des avocats : pendant longtemps, mais cela est heureusement en train de changer, les magistrats ont distingué schématiquement les infections en exogènes et endogènes ; d'où la notion (schématique et erronée) selon laquelle une infection est nosocomiale (sous-entendu fautive) quand elle a une cause exogène (le patient "victime" ayant été contaminé à l'hôpital), et au contaire communautaire quand elle a une cause endogène (le patient s'étant dès lors "contaminé lui-même").
- Celle des hygiénistes : c'est la définition authentique, fidèle à l'étymologie latine (latin nosocomium, l'hôpital) et officielle, conforme à la seconde version des "100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales" ; une infection est nosocomiale quand elle est contractée en milieu hospitalier (qu'il s'agisse d'un établissement public ou privé et quelle que soit la durée de l'hospitalisation), et qu'elle soit iatrogénique (iatrogène, liée aux soins) ou non ; mais cette définition qui concerne le lieu d'acquisition est en pratique délicate à appliquer, d'où sa simplification multiple.
La connotation très péjorative de l'adjectif nosocomial, et tout ce que cela implique, suscite très un fréquent déni
A lire aussi : L'essentiel sur les infections nosocomiales et la lutte contre les IN
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